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氨氯地平中毒竟致弥漫性！
撰文 | Albert
氨氯地平动作二氢吡啶类钙通说念阻难剂（CCBs）的代表性药物，因其长效、使用苟且，已成为现时临床使用最多的CCB药物之一。CCB药物中毒事件时有发生，不外大多不良反馈隐微，其中又以氨氯地平中毒最为常见。
近期，Eur Heart J Case Rep报说念了一例吃氨氯地平自尽未遂的男性患者[1]，好在临了大夫给救下来了，不外也因为氨氯地平严重过量出现急性心功能不全伴心肌炎，咱们一齐来望望这个病例。
图1
为了自尽，46岁男性服用25倍剂量的氨氯地平
患者男性，46岁，既往体魄健康，无腹黑病和精神疾病史。这次为了自尽，服用约250mg氨氯地平（正常调治剂量为5-10mg/d），还喝了酒，8小时后，因轻度腹痛来急诊就诊。
住院查体：样式了了，血压121/68mmHg，心率75次/分，呼吸18次/分，体温36.5℃。心肺腹查体未见明显特殊。如图2所示，住院时心电图轻率正常。急诊给予对症接济调治，留院不雅察。
图2：患者住院时12导联心电图。心电图示窦性心律，QTc间期延长（486ms），无明显ST段转换。
精神科大夫系统评估后，以为患者病情稳当，遂于服药36小时后出院。
出院2天后，患者突发急性呼吸艰难，由救护车送病院急诊。查胸片见肺水肿进展，肌钙卵白T>110000ng/L（正常<14），请示严要点肌毁伤。急查心电图见弥漫性ST段转换。超声心动图示左室收缩功能严重减低，左室射血分数（LVEF）仅35%-40%（正常>55%），并见中度二尖瓣反流。
2天后行腹黑磁共振查抄（CMR），效果令东说念主震悚：如图3所示，LVEF降至31%，左室平常性收缩畅通削弱，尤其在左室中段和心尖部更为显赫。增强扫描示左室壁中层环形延伸强化，累及领域广，且不局限于单一冠状动脉供血区域，心内膜下未见强化。以上进展高度请示弥漫性心肌炎。
图3：腹黑磁共振四腔心及短轴位T1加权回转收复图像，浮现用心室壁中层环形强化，强化领域平常，稳当心肌炎转换。
药物半衰期长，毒性还在，延续利尿
再次住院后即予利尿等对症调治。复查超声心动图示LVEF较前改善，约45%-50%，病情趋于稳当后赐与出院。
出院3个月后，门诊随访行CMR复查，如图4所示，心肌炎症状较前明显改善。
图4：3个月后随访CMR复查，T1加权回转收复图像示心室壁延伸强化领域明显减少，请示心肌炎症状改善。
患者诊疗经由如下表1：
表1：患者诊疗经由汇总表
该患者领先服用大剂量氨氯地平伴饮酒后，仅有轻度腹痛等非特异性症状。急诊评估后虽予留院不雅察，但住院时各项查抄尚未见明显特殊，遂于36小时后出院。关联词出院仅2天，病情急转直下，出现和重度心肌炎进展。
分析其原因，可能与氨氯地平的药代能源学本性相关。氨氯地平的血药浓度峰值出当今服药后6-9小时，但摒除半衰期长达30-50小时。该患者发病时已距服药4天，计划与氨氯地平在体内积蓄并施展握续性毒性作用相关。
药“红”瑕瑜多，还是自己就不安全？
CCB类药物平常把握于高血压、心绞痛等心血管疾病的调治，因此其中毒事件在临床也较为多见。CCB中毒可引起腹黑毒性、低血压、高血钾等，严重者可致心源性休克致使牺牲。
据好意思国中毒扫尾中心2021年年度文告，CCB中毒致死占心血管系统药物中毒牺牲病例的54%。而在上市的CCB药物中，氨氯地平因其私有的药理学本性和临床上风，是现时宇宙处方量最大的CCB药物。
氨氯地平属二氢吡啶类CCB，主要阻塞血管平滑肌L型钙通说念的α1亚基，减少细胞内钙离子内流，引起血管平滑肌松懈，从而施展降压、抗心绞痛作用。与非二氢吡啶类CCB（如维拉帕米）不同，调治剂量的氨氯地平对心肌细胞茂哄传导的遏制作用较弱。关联词，大剂量氨氯地平可失去这种血管领受性，产生明显的腹黑毒性。
氨氯地庸俗规调治剂量为5-10mg/d，最大日剂量不跳跃10mg。该药具有私有的药代能源学本性，血浆半衰期长（30-50h），散布容积大（21L/kg），这使其过量服用后毒性反馈的风险和危害性大大增多。文件报说念氨氯地平中毒的常见临床进展包括：低血压、心动过缓、窦房结遏制、心肌收缩力裁减等，重者可出现心源性肺水肿。低血压和轮回缺少是最常见的进展，常需血管活性药物接济[2-3]。
关联词，氨氯地平中毒致弥漫性心肌炎尚属初度报说念。药物性心肌炎是指药物奏凯或波折引起的心肌炎性毁伤，可急性发病，严重者可进展为蔓延型心肌病。现时已知可引起药物性心肌炎的药物有吩噻嗪类、可卡因、三环类抗抑郁药等，但CCB尚未见报说念。
本病例患者在大剂量（是惯例最大剂量的25倍）氨氯地平中毒后出现急性心肌炎，请示氨氯地平过量可能是陌生的药物性心肌炎病因。其发病机制尚不解确，推断可能与以下成分相关，不外仍有待进一步确证[1]：
①氨氯地平大剂量时对心肌的奏凯毒性作用。
②氨氯地平引起的血流能源学转换，继发心肌缺血缺氧。
③患者同期饮酒，乙醇可加要点肌毁伤。
关于氨氯地平急性中毒，现时尚无殊效解毒剂，主要选定对症接济调治，包括补液、血管活性药物、胃肠减压等。必要时可行血液净化等步调加快毒物废除。本例患者经积极药物调治后病情好转，3个月后心肌炎明显改善。
激发药物性心肌炎是个案，
但药物中毒时有发生
这是一例因为未必原因，患者大剂量服用氨氯地平致急性左心功能不全伴弥漫性心肌炎。病例请示：
①氨氯地平过量可引起严要点脏毒性，包括心动过缓、窦房结遏制、心肌收缩力裁减、急性心力缺少等，且可能诱发药物性心肌炎。
②氨氯地平具有摒除半衰期长的本性，中毒后临床症状可能迟发，应延长病情不雅察时期。对可疑服药过量的患者，即便住院时查抄正常，也应密切监测病情变化。
③CCB中毒的调治以对症接济为主，现时尚无殊效解毒药物。关于危重患者，可招揽ECMO、高渗盐水等调治。
④提升临床大夫对CCB药物中毒的意志，作念好用药领导，加强患者教师，幸免药物过量或自尽性服药，对戒备此类事件的发生至关遑急。
参考文件：
[1]Skaria M, Hoey E, Watkin R, Skaria B. Drug-induced myocarditis precipitated by amlodipine overdose: a case report. Eur Heart J Case Rep. 2024;8:ytae161. doi:10.1093/ehjcr/ytae161
[2]Upreti V, Ratheesh VR, Dhull P, Handa A. Shock due to amlodipine overdose. Indian J Crit Care Med 2013;17:375–377.
[3]Ghosh S, Sircar M. Calcium channel blocker overdose: experience with amlodipine. Indian J Crit Care Med 2008;12:190–193.
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